Il existe de nombreuses techniques de chirurgie bariatrique, et d'aussi nombreuses variantes. Les plus communes sont exposées dans le chapitre "chirurgie" de ce site. A l'occasion d'un récent congrès (Société Américaine de Chirurgie Bariatrique ASBS, 5-9 Juin 2001, Washington), des chirurgiens et spécialistes de la nutrition ont pu faire le point sur les diverses possibilités qui s'offrent à ce champ en extension continue. Le constat principal - cela n'est guère surprenant - est celui de la persistance d'une grande variété dans les techniques. Malgré l'apparition de nouveautés, les habitudes propres à certains pays demeurent en effet intangibles ou presque. Il s'agit toutefois d'un domaine en mutation rapide, et qui n'a pas fini d'évoluer !
On peut classer ces différentes techniques en opérations restrictives, malabsorbtives et mixtes selon leur mécanisme d'action. Voici une présentation succincte des principales d'entre elles en 2001. Il est à noter que toutes ces interventions peuvent être pratiquées par coelioscopie, avec plus ou moins de difficultés techniques selon leur complexité.

1. Les opérations restrictives :

Elles reposent donc sur le principe d'une limitation sévère de la capacité à ingérer des aliments solides, par le moyen d'une poche gastrique la plus petite possible (quelques ml, 15 à 20 le plus souvent). On peut dans une certaine mesure lui assimiler la technique de pose d'un ballon intra-gastrique (voir chapitre), qui n'est pas à proprement parler une opération, mais qui vise également à créer une satiété (temporaire cependant).

a. Les gastroplasties avec anneaux modulables :
Elles sont détaillées dans le chapitre sur la technique chirurgicale. Quelque soit le modèle d'anneau, les procédures sont très similaires (seuls deux modèles, commercialisés par les sociétés Bioenterics et Obtech (schémas n°1 et 2), ont fait l'objet d'études et de publications depuis 1994, d'autres modèles sont en cours d'évaluation).
Leur très grande vogue actuelle (surtout en Europe) tient principalement à leur faisabilité quasi-constante par coelioscopie.
Nous ne faisons que mentionner les anneaux ou bandes gastriques non modulables, opérations très critiquées et seulement pratiquées dans quelques centres (Etats-Unis, République Tchèque, Israël).

Schéma 1	Schéma 2

b. Les gastroplasties de Mason et apparentées :
Du nom du chirurgien promoteur (Edward Mason) elles reposent sur le principe de l'agrafage de l'estomac, qui crée un "compartiment gastrique" étroit s'évacuant par un petit chenal de l'ordre de 9 mm de diamètre. Antérieures aux anneaux modulables, ce type de gastroplastie reste une référence "historique", et est encore très largement pratiqué malgré l'essor des court-circuits gastriques aux Etats-Unis et de l'anneau modulable en Europe. De nombreuses variantes ont été décrites, dont nous ne retiendrons que trois :

- Le Mason "standard" (schéma n°3) : il comporte la création d'une "fenêtre" dans l'estomac au moyen d'une pince automatique, puis la partition gastrique par des agrafes (plusieurs rangées) afin de créer une poche de 15 cc, puis la calibration du chenal d'évacuation par une bande de tissu prothétique.

- Le Mason "simplifiée" (schéma n°4), ou silastic ring vertical gastroplasty (technique de Eckout) : grâce à l'utilisation d'une pince à agrafage spéciale, pourvue d'une échancrure, la perforation gastrique initiale est inutile. Le calibrage est effectué par un anneau en plastique de 4,5 cm à 5 cm de diamètre.

- Le Mason avec trans-section, ou technique de Mac Lean (schéma n°5) : on évite le très fréquent échec par désagrafage des gastroplasties, car l'estomac est ici franchement sectionné.

Schéma 3	Schéma 4	Schéma 5

2. Les opérations malabsorbtives :

a. Le bypass bilio-pancréatique ou opération de Scopinaro (schéma n°6) :
Décrite par un chirurgien italien, Nicola Scopinaro, en 1979, c'est l'intervention malabsorbtive type. Le fait que la grande majorité de l'intestin grêle se trouve privée des sécrétions biliaires et pancréatiques (riches en enzymes digestives) crée une mauvaise absorption de certains aliments, surtout des graisses, d'où un amaigrissement sans restriction apparente dans l'alimentation.
En contrepartie, une surveillance médicale sérieuse est nécessaire, et des effets secondaires ou indésirables sont fréquents (diarrhée). Sur le plan technique, elle comporte les temps suivants:
- Ablation de la moitié de l'estomac (hémi-gastrectomie)
- Ablation de la vésicule (cholécystectomie)
- Préparation d'une portion d'intestin grêle (sectionnée) mesurant 250 cm
- Anastomose gastro-jéjunale = suture entre l'estomac et l'intestin grêle
- Autre anastomose intestinale, dite "au pied de l'anse ", environ 100 cm avant le caecum
(c'est-à-dire de la jonction entre gros et petit intestin)
- L'intestin grêle est ainsi divisé en trois portions : une portion " alimentaire ", une portion " bilio-pancréatique "
(qui recueille les sécrétions du foie et du pancréas), et une portion commune.

b. Le bypass bilio-digestif modifié ou " duodenal switch " (schéma n°7) :
Décrite par Hesse et Marceau en 1995, elle vise à ajouter au bypass bilio-pancréatique une conservation du pylore (qui est le "sphincter" inférieur de l'estomac), ainsi que d'une partie "utile" de l'estomac. Ses temps sont les suivants :
- Libération de l'estomac
- Section du duodénum
- Gastrectomie
- Anse jéjunale montée sectionnée à 250 cm du caecum
- Anastomose duodéno-jéjunale
- Anastomose "au pied de l'anse"
Cette modification est très en vogue actuellement, et fait l'objet de nombreuses descriptions selon la méthode coelioscopique.

Schéma 6	Schéma 7

3. Les opérations mixtes (composantes restrictive et malabsorbtive) :

a. Le bypass gastrique (schéma n°8) :
C'est l'intervention standard aux Etats-Unis. Elle comporte :
- Confection d'une poche gastrique restreinte par agrafage
- Section jéjunale
- Anastomose gastro-jéjunale
- Anastomose "au pied de l'anse"

b. Le bypass gastrique avec trans-section gastrique (schéma n°9) :
La trans-section évite l'échec technique par désagrafage, mais ce dernier reste possible et entraîne alors une fistule gastrique. Cette modalité de bypass est actuellement la plus courante, et en particulier la seule possible lorsque cette intervention est pratiquée sous coelioscopie.

Schéma 8	Schéma 9

c. Le bypass gastrique avec restriction complémentaire (schéma n°10) :
C'est le principe de la poche de Fobi, où un anneau de striction est ajouté sur la poche proximale, renforçant l'effet coercitif sur l'ingestion alimentaire. Fobi ajoute une sonde, afin de garder un accès permanent à l'estomac "défonctionnalisé".

d. Le bypass gastrique sur anse longue (long limb gastric bypass) (schéma n°11) :
Ici, l'effet recherché est clairement la malabsorption, et la technique se rapproche de celle décrite par Scopinaro dans son principe. Plusieurs chirurgiens américains défendent ce principe chez les super-obèses (index de masse corporelle supérieur à 50).

Schéma 10	Schéma 11

4. La stimulation gastrique transpariétale (schéma n°12) :

Dernière née des interventions bariatriques, ce procédé n'est ni restrictif ni malabsorbtif, mais joue sur en effet de satiété. La sonde de stimulation est connecté à un pacemaker sous-cutané délivrant des impulsions continues (voir chapitre).

Schéma 12